Năm 2014-2015, tỷ lệ sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) từ 56-73%. Năm 2016, tỷ lệ này là 101%, tương đương chi phí KCB BHYT lớn hơn quỹ được sử dụng tại địa phương là 8,6 tỷ đồng.

Cán bộ Trạm Y tế xã Xuân Nha (Vân Hồ) khám, tư vấn sức khỏe cho bà con trên địa bàn.

Năm 2017, căn cứ vào chi phí phát sinh những tháng đầu năm, nếu không có giải pháp tích cực để kiểm soát gia tăng chi phí thì dự báo tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT năm nay là 16%, tương đương với vượt quỹ trên 120 tỷ đồng, sẽ ảnh hưởng tới việc cấp ứng, thanh toán cho các cơ sở khám, chữa bệnh và việc chi trả chế độ cho người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh.

Bảo hiểm Xã hội tỉnh cùng với Sở Y tế đã kiểm tra tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế, xác định rõ nguyên nhân. Theo đó, nguyên nhân khách quan, gồm: Năm 2016, Sơn La là 1 trong 16 địa phương đầu tiên áp dụng thanh toán viện phí theo Thông tư liên tịch số 37 của liên Bộ Tài chính và Bộ Y tế giai đoạn 2 về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, nên có tác động lớn đối với chi phí thanh toán BHYT. Trong tổng chi phí gia tăng 203 tỷ đồng so với năm 2015, thì chi phí gia tăng do áp dụng giá viện phí theo Thông tư 37 là 103,9 tỷ đồng (chiếm 17% chi phí KCB BHYT chung toàn tỉnh). So với các địa phương cùng thời điểm áp dụng Thông tư 37 giai đoạn 2, Sơn La có chi phí BHYT bình quân/lượt điều trị cao thứ 2 và tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2016 so với năm 2015 cao thứ 4. Bên cạnh đó, là sự gia tăng cả số bệnh nhân và ngày điều trị bình quân; năm 2016, số bệnh nhân đi khám, chữa bệnh gia tăng 11% và ngày điều trị bình quân/đợt điều trị tăng 1 ngày. Nguyên nhân khách quan khác là tỷ lệ dân số tham gia BHYT cao, hiện chiếm 91,5% dân số toàn tỉnh, trong đó, các đối tượng do ngân sách hỗ trợ đóng chiếm tới 83% số đối tượng tham gia BHYT (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi… là những đối tượng có mức đóng thấp (4,5% mức lương cơ sở) song quyền lợi lại được hưởng 100%). Nguyên nhân chủ quan được xác định là các cơ sở khám, chữa bệnh chưa thật sự tiết kiệm, hợp lý trong việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, nhất là y học cổ truyền, phục hồi chức năng. Chi phí vượt quỹ do nguyên nhân chủ quan năm qua là 5,2 tỷ đồng.

Trước tình hình chi phí vượt quỹ KCB BHYT, Bảo hiểm Xã hội tỉnh đã xem xét, giải quyết kịp thời phần chi phí vượt quỹ do nguyên nhân khách quan để đảm bảo nguồn kinh phí hoạt động cho các cơ sở khám, chữa bệnh; số tiền còn lại đã được cơ quan BHXH thẩm định và sẽ xem xét giải quyết trong phạm vi quỹ KCB BHYT được sử dụng, phần chi phí vượt quỹ của tỉnh sẽ báo cáo xin ý kiến BHXH Việt Nam giải quyết. Để kiểm soát chi phí KCB BHYT năm 2017 và những năm tiếp theo, Bảo hiểm Xã hội tỉnh và Sở Y tế đã thống nhất các giải pháp, trọng tâm là: thực hiện tốt công tác giám định tại địa phương; thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định; tăng cường thanh tra, kiểm tra ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT; thẩm định chặt chẽ chi phí vượt trần, vượt quỹ KCB BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh; thực hiện giao chi KCB BHYT cho các cơ sở y tế trên cơ sở nguồn quỹ được sử dụng tại địa phương. Phối hợp chặt chẽ trong công tác thanh tra, kiểm tra, công tác đấu thầu thuốc, triển khai kịp thời các quy định mới, giải quyết vướng mắc phát sinh trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Đối với các cơ sở y tế, cộng đồng trách nhiệm trong việc sử dụng quỹ KCB BHYT tại địa phương; sử dụng lựa chọn, chỉ định thuốc, các dịch vụ kỹ thuật y học trong điều trị hợp lý và hiệu quả. Đồng thời, chủ động rà soát, đánh giá việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật tại đơn vị, có giải pháp quyết liệt nhằm kiểm soát chi phí, đảm bảo sử dụng quỹ hiệu quả.

Quỹ KCB BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh được sử dụng để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu điều trị tại đơn vị trên hoặc tại các cơ sở y tế khác, kể cả chi phí KCB BHYT được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH. Bảo hiểm Xã hội tỉnh và Sở Y tế đã đề ra những giải pháp đồng bộ, quyết liệt để cân đối quỹ KCB BHYT, song quan trọng nhất vẫn là việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Ngành Y tế cần kiên quyết không để diễn ra tình trạng các cơ sở khám, chữa bệnh cố giữ bệnh nhân không cho chuyển tuyến để cân đối quỹ KCB BHYT được giao, trong khi ca bệnh vượt quá khả năng của cơ sở làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT; không để những trường hợp đáng tiếc xảy ra.